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Demande d’Asile — Questionnaire

Informations requises pour la préparation du dossier dans le Portail d’IRCC
et du Fondement de la Demande d’Asile

15 sections · Remplissez toutes les sections applicables

1. Passeport
2. Papier brun
3. Personnel
4. Coordonnées
5. Adresses
6. Langue
7. Documents
8. Matrimonial
9. Famille
10. Voyage
11. Études/Emplois
12. Judiciaire
13. Médical
14. Antécédents
15. Demande d’asile

Informations inscrites dans le passeport

Identité telle qu’elle apparaît sur votre passeport principal

🛂

Prénom *

Nom *

Date de naissance *

Sexe

HommeFemme

Numéro de passeport

Pays émetteur

Date d’émission

Date d’expiration

Lieu où se trouve ce document

Document d’identité — « Papier brun »

À remplir uniquement si vous avez ce document ou si vous avez déposé la demande à un point d’entrée

📄

Numéro IUC

N° de demande (commence par L)

Nationalité

Ville et Pays de naissance

Autres nationalités

Mode d’acquisition (naissance, mariage, etc.)

Données personnelles

Caractéristiques physiques et noms utilisés

👤

Taille (cm ou pouces)

Couleur des yeux

Avez-vous déjà utilisé d’autres noms ?

OuiNon

Si oui, précisez :

Coordonnées au Canada

Adresse résidentielle et postale actuelle au Canada

🏠

Adresse résidentielle

N° édifice

Rue

N° Appt.

Ville

Province

Code postal

Numéro de téléphone *

Courriel *

À cette adresse depuis

Adresse postale identique à résidentielle ?

OuiNon

Adresse postale (si différente)

N° édifice

Rue

Ville

Province

Code postal

Adresses (10 dernières années)

Commencer par la plus récente — ne pas laisser de période non couverte

📍

Début (AAAA-MM)	Fin (AAAA-MM)	Statut dans ce pays	Adresse	Ville	Pays

Langue

Langue maternelle et préférences de communication

🗣️

Langue maternelle

Autres langues ou dialectes

Langue souhaitée pour les communications

FrançaisAnglais

Langue pour l’interprète (S.O. si non applicable)

Documents de voyage et identité

Passeport supplémentaire et carte d’identité

🗂️

Passeport supplémentaire

Autre passeport non présenté à l’immigration ?

OuiNon

Numéro (si oui)

Pays émetteur

Date d’émission

Date d’expiration

Carte d’identité

Possédez-vous une carte d’identité ?

OuiNon

Numéro (si oui)

Pays émetteur

Date d’émission

Date d’expiration

État matrimonial

Situation conjugale actuelle et informations sur le/la partenaire

💍

Date du statut actuel

Nom partenaire

Prénom partenaire

Date de naissance partenaire

Adresse du/de la partenaire

Informations sur la famille

Père, mère, conjoint(e), enfants biologiques/adoptés, frères et sœurs

👨‍👩‍👧‍👦

Relation	Nom	Prénom	Date naissance	Pays naissance	Adresse actuelle	Si décédé : lieu et date

Des enfants de moins de 18 ans demandent-ils l’asile avec vous ?

OuiNon

Si oui — précisez la situation (parent, documents, consentement) :

Étapes du voyage au Canada

Ordre chronologique — ne pas laisser de périodes non couvertes

✈️

#	Date départ	Ville/Pays départ	Mode	Date arrivée	Ville/Pays arrivée
1
2
3
4

Études et emplois

Formation postsecondaire et historique d’emploi des 10 dernières années

🎓

Études postsecondaires

Avez-vous étudié dans un établissement postsecondaire ?

OuiNon

Début	Fin	Établissement	Ville, Pays	Niveau	Domaine	Diplôme

Emplois (10 dernières années)

Début	Fin	Titre du poste	Compagnie / Organisme	Adresse

Avez-vous travaillé pour une administration publique ?

OuiNon

Si oui — détails :

Avez-vous fait partie de l’armée, milice ou police ?

OuiNon

Si oui — détails :

Antécédents médicaux

Conditions médicales actuelles ou passées

🏥

Avez-vous souffert d’une maladie physique ou mentale ?

OuiNon

Maladies infectieuses actuelles ? Si oui, précisez :

OuiNon

Antécédents de voyage et visas

Voyages des 10 dernières années, visas canadiens, américains et famille au Canada

🌍

Historique de voyage (10 dernières années)

Début (AAAA-MM)	Fin (AAAA-MM)	Ville, Pays	But du voyage	Statut dans ce pays

Un pays a-t-il refusé un visa, interdit de territoire ou ordonné de quitter ?

OuiNon

Visas canadiens et américains

Résident permanent des États-Unis (carte verte) ?

OuiNon

Visa visiteur canadien (10 dernières années) ?

OuiNon

Visa de non-immigrant américain ?

OuiNon

Famille au Canada

Avez-vous de la famille au Canada ?

OuiNon

Lien	Prénom	Nom	Sexe	Date naissance	Adresse

Personne ayant aidé à venir au Canada

Quelqu’un vous a-t-il aidé à venir au Canada ?

OuiNon

Nom et prénom (aidant)

Adresse (aidant)

Courriel (aidant)

Téléphone (aidant)

Lien (parenté, amitié, professionnel)

Préférences et demande de visa

Avez-vous présenté une demande de visa canadien ?

OuiNon

Type de visa

Date de délivrance

Date de refus

Motifs du refus

Demande d’asile — Fondement

Répondez en détail : Quoi, Quand, Qui, Pourquoi, Comment. Indiquez dates, noms et lieux.

🛡️

1. Préjudices, mauvais traitements ou menaces subis (vous ou votre famille)

2. Pourquoi êtes-vous réticent(e) ou incapable de retourner dans votre pays ?

3. Si vous retourniez, que vous arriverait-il, qui en serait responsable et pourquoi ?

4. Avez-vous demandé aux autorités (police, etc.) de vous protéger ? Expliquez.

5. Avez-vous déménagé dans une autre partie de votre pays pour chercher refuge ?

6. Quand avez-vous quitté votre pays ?

7. Pourquoi à ce moment-là et non plus tôt ou plus tard ?

8. Avez-vous cherché refuge dans un autre pays (hors Canada) ? Pays, dates, durée, demande d’asile ?

9. Si vous n’avez pas demandé l’asile à votre arrivée au Canada, pourquoi ?

10. Pourquoi avez-vous choisi le Canada plutôt qu’un autre pays ?

11. Avez-vous déjà présenté une demande d’asile au Canada, dans un autre pays ou auprès du HCR ?

12. Si un enfant de 6 ans ou moins demande l’asile avec vous, expliquez pourquoi il risquerait de subir un préjudice.

13. Autres détails importants à l’appui de votre demande d’asile

Demandes d’asile antérieures (vous ou votre famille)

Nom	Prénom(s)	Relation	Date demande	Pays ou HCR	Résultat	N° dossier CISR / ID IRCC

En soumettant ce formulaire, vous confirmez que toutes les informations fournies sont exactes et complètes.

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