QUESTIONNAIRE DEMANDE ASILE

Informations Requises pour la Préparation
du Dossier de Demande d’Asile dans le Portail d’IRCC
et du Fondement de la Demande d’Asile

1. Informations inscrites dans le passeport

Prénom

Nom

Date de naissance

Sexe

Homme
Femme

Numéro de passeport

Pays émetteur

Date d’émission

Date d’expiration

Lieu où se trouve ce document

2. Document d’identité de demandeur d’asile (« papier brun »)

À remplir uniquement si vous avez ce document d’identité ou si vous avez déposé la demande à un point d’entrée (terrestre ou aéroport).

Numéro IUC (Identificateur Unique de Client)

N° de demande (commence par L)

Nationalité

Ville et Pays de naissance

Autres nationalités ?

Mode d’acquisition (naissance, mariage, etc.)

3. Données personnelles

Taille (cm ou pouces)

Couleur des yeux

Avez-vous déjà utilisé d’autres noms ?

Oui
Non

Précisez :

4. Coordonnées au Canada

N° édifice

Rue

N° Appt.

Ville

Province

Code postal

Numéro de téléphone

À cette adresse depuis

Courriel

Adresse postale identique à l’adresse résidentielle ?

Oui
Non

Adresse postale :

N° édifice

Rue

N° Appt.

Ville

Province

Code postal

5. Adresses où vous avez vécu (10 dernières années)

Commencer par l’adresse la plus récente. Ne pas laisser de période non couverte.

Début (AAAA-MM)	Fin (AAAA-MM)	Statut dans ce pays	Adresse	Ville	Pays

6. Langue

Langue maternelle

Autres langues ou dialectes

Langue souhaitée pour les communications et l’entrevue

Français
Anglais

Langue pour l’interprète (si non applicable, indiquez S.O.)

7. Documents de voyage et identité

Passeport supplémentaire

Avez-vous un autre passeport non présenté à l’immigration ?

Oui
Non

Numéro de passeport

Pays émetteur

Date d’émission

Date d’expiration

Lieu du document

Carte d’identité

Possédez-vous une carte d’identité ?

Oui
Non

Numéro du document

Pays émetteur

Date d’émission

Date d’expiration

Lieu du document

8. État matrimonial

Date du statut actuel

Nom du/de la partenaire

Prénom

Date de naissance

Adresse du/de la partenaire

9. Informations sur la famille

Père, mère, conjoint(e), enfants biologiques/adoptés, frères et sœurs (y compris demi-frères et demi-sœurs).

Relation	Nom	Prénom	Date de naissance	Pays naissance	Adresse actuelle	Si décédé(e) : lieu et date

Y a-t-il des enfants de moins de 18 ans qui demandent l’asile avec vous ?

Oui
Non

1. Je suis le parent et l’autre parent est au Canada

Oui
Non

2. Je suis le parent — l’autre parent n’est pas au Canada. J’ai des documents juridiques ou un consentement écrit :

Oui
Non

Quel(s) document(s) ?

Pourquoi n’avez-vous pas ce document ?

3. Je ne suis pas le parent — j’ai des documents juridiques ou un consentement écrit :

Oui
Non

Quel(s) document(s) ?

Pourquoi n’avez-vous pas ce document ?

10. Étapes du voyage au Canada

Ordre chronologique — ne pas laisser de périodes non couvertes.

#	Date départ	Ville/Pays départ	Mode	Date arrivée	Ville/Pays arrivée
1

11. Études et emplois

Études postsecondaires

Avez-vous étudié dans un établissement postsecondaire ?

Oui
Non

Début	Fin	Établissement	Ville, Pays	Niveau	Domaine	Diplôme

Emplois (10 dernières années)

Début	Fin	Titre du poste	Compagnie / Organisme	Adresse

Avez-vous travaillé pour une administration publique ?

Oui
Non

Début	Fin	Titre	Organisme	Adresse

Avez-vous fait partie de l’armée, d’une milice ou d’un corps policier ?

Oui
Non

Début	Fin	Titre	Organisation	Adresse

13. Antécédents médicaux

Avez-vous souffert d’une maladie ou d’un trouble physique ou mental ?

Oui
Non

Souffrez-vous actuellement de maladies infectieuses ? Précisez :

Oui
Non

14. Antécédents de voyage (10 dernières années)

Début (AAAA-MM)	Fin (AAAA-MM)	Ville, Pays	But du voyage	Statut dans ce pays

Un pays a-t-il refusé de vous délivrer un visa, vous a interdit de territoire ou ordonné de quitter ?

Oui
Non

Visas canadiens et américains

Êtes-vous résident permanent des États-Unis (carte verte) ?

Oui
Non

Avez-vous eu un visa visiteur canadien (10 dernières années) ?

Oui
Non

Êtes-vous titulaire d’un visa de non-immigrant américain ?

Oui
Non

Famille au Canada

Avez-vous de la famille au Canada ?

Oui
Non

Lien	Prénom	Nom	Sexe	Date naissance	Adresse

Est-ce que quelqu’un vous a aidé à venir au Canada ?

Oui
Non

Prénom et Nom

Adresse

Courriel

Téléphone

Lien (parenté, amitié, professionnel)

Demande de visa canadien

Avez-vous présenté une demande de visa canadien ?

Oui
Non

Type de visa

Date de délivrance

Date de refus

Motifs du refus

15. Demande d’asile / Réfugié

Répondez en détail en précisant : Quoi, Quand, Qui, Pourquoi, Comment. Indiquez dates, noms et lieux si possible.

Préjudices, mauvais traitements ou menaces subis (vous ou votre famille)

Pourquoi êtes-vous réticent(e) ou incapable de retourner dans votre pays d’origine ?

Si vous retourniez dans votre pays, croyez-vous que vous subiriez un préjudice ? Expliquez ce qui vous arriverait, qui en serait responsable et pourquoi.

Avez-vous demandé aux autorités (police, etc.) de vous protéger ? Expliquez en détail (auprès de qui, mesures prises, résultats).

Avez-vous déménagé dans une autre partie de votre pays pour chercher refuge ? Expliquez.

Quand avez-vous quitté votre pays ?

Pourquoi à ce moment-là et non plus tôt ou plus tard ?

Avez-vous déménagé dans un autre pays (hors Canada) pour chercher refuge ? (Pays, dates, durée, demande d’asile déposée ?)

Si vous n’avez pas demandé l’asile à votre arrivée au Canada (point d’entrée), pourquoi ?

Pourquoi avez-vous choisi le Canada plutôt qu’un autre pays ?

Avez-vous déjà présenté une demande d’asile au Canada, dans un autre pays ou auprès du HCR ?

Si un enfant de 6 ans ou moins demande l’asile avec vous, expliquez pourquoi il risquerait de subir un préjudice.

Autres détails importants à l’appui de votre demande d’asile

Demandes d’asile antérieures (vous ou votre famille)

Nom	Prénom(s)	Relation	Date demande	Pays ou HCR	Résultat	N° dossier CISR / ID IRCC

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