FORMULAIRE DE DEMANDE D'ASILE

    🍁

    Demande d’Asile — Questionnaire

    Informations requises pour la préparation du dossier dans le Portail d’IRCC
    et du Fondement de la Demande d’Asile

    15 sections · Remplissez toutes les sections applicables

    1. Passeport
    2. Papier brun
    3. Personnel
    4. Coordonnées
    5. Adresses
    6. Langue
    7. Documents
    8. Matrimonial
    9. Famille
    10. Voyage
    11. Études/Emplois
    12. Judiciaire
    13. Médical
    14. Antécédents
    15. Demande d’asile

    1

    Informations inscrites dans le passeport

    Identité telle qu’elle apparaît sur votre passeport principal

    🛂

    Prénom *

    Nom *

    Date de naissance *

    Sexe

    HommeFemme

    Numéro de passeport

    Pays émetteur

    Date d’émission

    Date d’expiration

    Lieu où se trouve ce document

    2

    Document d’identité — « Papier brun »

    À remplir uniquement si vous avez ce document ou si vous avez déposé la demande à un point d’entrée

    📄

    Numéro IUC

    N° de demande (commence par L)

    Nationalité

    Ville et Pays de naissance

    Autres nationalités

    Mode d’acquisition (naissance, mariage, etc.)

    3

    Données personnelles

    Caractéristiques physiques et noms utilisés

    👤

    Taille (cm ou pouces)

    Couleur des yeux

    Avez-vous déjà utilisé d’autres noms ?

    OuiNon

    Si oui, précisez :

    4

    Coordonnées au Canada

    Adresse résidentielle et postale actuelle au Canada

    🏠

    Adresse résidentielle

    N° édifice

    Rue

    N° Appt.

    Ville

    Province

    Code postal

    Numéro de téléphone *

    Courriel *

    À cette adresse depuis

    Adresse postale identique à résidentielle ?

    OuiNon

    Adresse postale (si différente)

    N° édifice

    Rue

    Ville

    Province

    Code postal

    5

    Adresses (10 dernières années)

    Commencer par la plus récente — ne pas laisser de période non couverte

    📍

    Début (AAAA-MM)

    Fin (AAAA-MM)

    Statut dans ce pays

    Adresse

    Ville

    Pays

    6

    Langue

    Langue maternelle et préférences de communication

    🗣️

    Langue maternelle

    Autres langues ou dialectes

    Langue souhaitée pour les communications

    FrançaisAnglais

    Langue pour l’interprète (S.O. si non applicable)

    7

    Documents de voyage et identité

    Passeport supplémentaire et carte d’identité

    🗂️

    Passeport supplémentaire

    Autre passeport non présenté à l’immigration ?

    OuiNon

    Numéro (si oui)

    Pays émetteur

    Date d’émission

    Date d’expiration

    Carte d’identité

    Possédez-vous une carte d’identité ?

    OuiNon

    Numéro (si oui)

    Pays émetteur

    Date d’émission

    Date d’expiration

    8

    État matrimonial

    Situation conjugale actuelle et informations sur le/la partenaire

    💍

    État matrimonial actuel

    Jamais marié(e)Marié(e)Conjoint(e) de faitDivorcé(e)Séparé(e)Veuf/Veuve

    Date du statut actuel

    Nom partenaire

    Prénom partenaire

    Date de naissance partenaire

    Adresse du/de la partenaire

    9

    Informations sur la famille

    Père, mère, conjoint(e), enfants biologiques/adoptés, frères et sœurs

    👨‍👩‍👧‍👦

    Relation

    Nom

    Prénom

    Date naissance

    Pays naissance

    Adresse actuelle

    Si décédé : lieu et date

    Des enfants de moins de 18 ans demandent-ils l’asile avec vous ?

    OuiNon

    Si oui — précisez la situation (parent, documents, consentement) :

    10

    Étapes du voyage au Canada

    Ordre chronologique — ne pas laisser de périodes non couvertes

    ✈️

    #

    Date départ

    Ville/Pays départ

    Mode

    Date arrivée

    Ville/Pays arrivée

    1

    2

    3

    4

    11

    Études et emplois

    Formation postsecondaire et historique d’emploi des 10 dernières années

    🎓

    Études postsecondaires

    Avez-vous étudié dans un établissement postsecondaire ?

    OuiNon

    Début

    Fin

    Établissement

    Ville, Pays

    Niveau

    Domaine

    Diplôme

    Emplois (10 dernières années)

    Début

    Fin

    Titre du poste

    Compagnie / Organisme

    Adresse

    Avez-vous travaillé pour une administration publique ?

    OuiNon

    Si oui — détails :

    Avez-vous fait partie de l’armée, milice ou police ?

    OuiNon

    Si oui — détails :

    12

    Antécédents judiciaires

    Répondez honnêtement — toutes les réponses sont confidentielles

    ⚖️

    Avez-vous été condamné pour un crime ?

    OuiNon

    Avez-vous été arrêté pour une infraction criminelle ?

    OuiNon

    Avez-vous été accusé ou recherché pour un crime ?

    OuiNon

    Avez-vous commis un crime (y compris conduite sous influence) ?

    OuiNon

    Avez-vous soutenu ou été membre d’organisations ?

    OuiNon

    Avez-vous soutenu des organisations préconisant la violence armée ?

    OuiNon

    Avez-vous été membre d’une organisation criminelle ?

    OuiNon

    Avez-vous été témoin de mauvais traitements envers des prisonniers ou civils ?

    OuiNon

    Avez-vous utilisé ou préconisé la violence pour des objectifs politiques/sociaux/religieux ?

    OuiNon

    13

    Antécédents médicaux

    Conditions médicales actuelles ou passées

    🏥

    Avez-vous souffert d’une maladie physique ou mentale ?

    OuiNon

    Maladies infectieuses actuelles ? Si oui, précisez :

    OuiNon

    14

    Antécédents de voyage et visas

    Voyages des 10 dernières années, visas canadiens, américains et famille au Canada

    🌍

    Historique de voyage (10 dernières années)

    Début (AAAA-MM)

    Fin (AAAA-MM)

    Ville, Pays

    But du voyage

    Statut dans ce pays

    Un pays a-t-il refusé un visa, interdit de territoire ou ordonné de quitter ?

    OuiNon

    Visas canadiens et américains

    Résident permanent des États-Unis (carte verte) ?

    OuiNon

    Visa visiteur canadien (10 dernières années) ?

    OuiNon

    Visa de non-immigrant américain ?

    OuiNon

    Famille au Canada

    Avez-vous de la famille au Canada ?

    OuiNon

    Lien

    Prénom

    Nom

    Sexe

    Date naissance

    Adresse

    Personne ayant aidé à venir au Canada

    Quelqu’un vous a-t-il aidé à venir au Canada ?

    OuiNon

    Nom et prénom (aidant)

    Adresse (aidant)

    Courriel (aidant)

    Téléphone (aidant)

    Lien (parenté, amitié, professionnel)

    Préférences et demande de visa

    Lieu souhaité pour l’entrevue

    MontréalTorontoVancouver

    Demander un permis de travail ?

    OuiNon

    Mesures d’adaptation requises ?

    OuiNon

    Avez-vous présenté une demande de visa canadien ?

    OuiNon

    Type de visa

    Date de délivrance

    Date de refus

    Motifs du refus

    15

    Demande d’asile — Fondement

    Répondez en détail : Quoi, Quand, Qui, Pourquoi, Comment. Indiquez dates, noms et lieux.

    🛡️

    1. Préjudices, mauvais traitements ou menaces subis (vous ou votre famille)

    2. Pourquoi êtes-vous réticent(e) ou incapable de retourner dans votre pays ?

    3. Si vous retourniez, que vous arriverait-il, qui en serait responsable et pourquoi ?

    4. Avez-vous demandé aux autorités (police, etc.) de vous protéger ? Expliquez.

    5. Avez-vous déménagé dans une autre partie de votre pays pour chercher refuge ?

    6. Quand avez-vous quitté votre pays ?

    7. Pourquoi à ce moment-là et non plus tôt ou plus tard ?

    8. Avez-vous cherché refuge dans un autre pays (hors Canada) ? Pays, dates, durée, demande d’asile ?

    9. Si vous n’avez pas demandé l’asile à votre arrivée au Canada, pourquoi ?

    10. Pourquoi avez-vous choisi le Canada plutôt qu’un autre pays ?

    11. Avez-vous déjà présenté une demande d’asile au Canada, dans un autre pays ou auprès du HCR ?

    12. Si un enfant de 6 ans ou moins demande l’asile avec vous, expliquez pourquoi il risquerait de subir un préjudice.

    13. Autres détails importants à l’appui de votre demande d’asile

    Demandes d’asile antérieures (vous ou votre famille)

    Nom

    Prénom(s)

    Relation

    Date demande

    Pays ou HCR

    Résultat

    N° dossier CISR / ID IRCC

    En soumettant ce formulaire, vous confirmez que toutes les informations fournies sont exactes et complètes.